Débora Noal

A Especialista de Referência em Desastre defende que políticas públicas pós-desastres devem focar na reparação pragmática e reconstrução do cotidiano, alertando contra a medicalização excessiva que prejudica a capacidade de sobrevivência das pessoas em novas situações de risco. Enfatiza a necessidade de uma atuação técnica que integre a escuta da comunidade ao planejamento estatal.

Obrigada, agradeço aqui a V. Exª Deputado Gilson pelo convite a toda a sua equipe, mas agradeço em especial aqui a Dona Hélida e o seu Hélio pela presença nessa mesa. Não é tão comum a gente encontrar alguém que vive pelo outro lado, que eu costumo dizer que... Uma política pública só faz sentido se as pessoas conseguem sentir. Elas não precisam saber o número da lei, nem quem foi que conformou, mas se ela chega lá no barro, se ela chega lá no campo, é isso que faz sentido. Nosso trabalho é da mesma forma. Não sei se tem apresentação. Ah, pode ser? Agradeço. Obrigado. não posso colocar aqui para vocês verem na minha Obrigado. Obrigado. Ah, quero sim. Só que... Foi? Ótimo. Obrigado. Muito obrigada. Agradeço também os representantes do Ministério da Saúde, Força Nacional do SUS, aqui na plateia. Do outro lado, assistindo também, tem as equipes de Médicos Sem Fronteiras e outros componentes, equipes todas de saúde mental que vêm trabalhando com a gente nesses últimos anos. Permitam-me apresentar um pouquinho para contar de onde vem. Eu trabalho desde 2008, então exclusivamente com desastres de grandes proporções. Então, seja o terremoto do Haiti, guerra na Líbia, conflitos étnicos no Quirguistão, Congo, as epidemias de ebola, que agora infelizmente a gente vê de novo. Nós vemos de novo, porque agora, eu costumo dizer que agora pessoas brancas e pessoas ocidentais foram contaminadas, mas infelizmente desde 1970 isso já assola o mundo. Fico feliz de ter a oportunidade de discutir, dentro de uma Câmara Legislativa, qual é essa costura, o que a gente pode fazer com políticas públicas que sejam eficazes. Alguns componentes, só para vocês terem uma noção. Vou falar um pouquinho do contexto global. A ONU tem trazido que, nesses últimos anos, ou seja, de 2000 até 2019, mais de 7 mil desastres, considerados naturais ou sócio-naturais, como a gente costuma usar, foram registrados. E esses só os registrados, desastres de menor impacto, de menor intensidade, geralmente, eles não ficam no registro oficial. A gente perdeu mais de um milhão de pessoas, seres humanos, que, do dia para a noite, abruptamente, perderam toda a sua rede socioafetiva. E a gente calcula que, se um milhão de pessoas morreram, tem de 7 a 15 mil pessoas que foram afetadas. E, provavelmente, deixaram de fazer projetos de vida, de pensar se elas vão casar, se elas não vão casar, se elas vão construir num terreno que é da família ou não, se elas vão investir economicamente na sociedade a partir dos planos que elas tinham antes de uma ruptura bruta. E isso afeta diretamente a saúde mental, porque não é só o número de pessoas que a gente perde, mas é qual o impacto que congela a sociedade que fica no entorno e que sobrevive a um desastre dessas proporções. Então, se calcula que mais de 4 bilhões de pessoas já foram afetadas, de alguma forma, por desastres no mundo. E é importante a gente lembrar que há um crescimento que ele é impulsionado, infelizmente pelo desastre relacionado ao clima, mas eu gosto de dizer que ele relacionado, ele não é impactado pelo clima. E por quê? Eu gosto de dizer que para ter um desastre é mais ou menos como fazer um bolo. O desastre é só o fermento. Se você já não tem uma política pública que dê conta da vulnerabilidade, do racismo estrutural, da forma de habitar com segurança, provavelmente no desastre você vai ter a intensificação disso e a aceleração do que já viria a acontecer a médio e longo prazo. Então é importante dizer que o desastre só acelera processos que já existem dentro da estrutura. E é por isso que é preciso a gente pensar quais são esses desastres mais frequentes e como eles nos assolam. Obrigado. Então, o primeiro deles, as enchentes, é o evento mais comum de evento extremo no mundo e é também no Brasil o que mais nos assola, embora o que mais mate os brasileiros não são as enchentes, são os deslizamentos de terra. Então, se a gente fala da região serrana do Rio de Janeiro, que seja em 2011, quase todas as nossas políticas públicas nascem de 2011, quando, de alguma forma, em semanas perdemos 900 brasileiros em um curto espaço de tempo. Pessoas que moravam e que não residiam consideradas áreas de risco. Isso nos acende um alerta. Não é só aquilo que a gente vê, mas é aquela condição que se estabelece. Dito isso, é importante a gente lembrar que o desastre, inclusive no Brasil, não é um evento esporádico, tampouco um evento crítico. E trago aqui um indicador da Agência Brasil de 2024, ou seja, um indicador mais recente, por cento dos municípios brasileiros já vivenciaram pelo menos um desastre relacionado ao clima entre 91 e 2023. Tudo isso para dizer que não é um evento esporádico, não é uma crise climática, como a gente costuma ouvir. É, na verdade, uma nova condição de vida e é preciso aprender a lidar com essa nova condição de vida. Mas, como eu digo, se o desastre é o fermento, ele só potencializa aquilo que já existe. Então, é importante dizer que os desastres também aceleram as vulnerabilidades, as desigualdades, e eles deixam em evidência uma ferida que já é aberta. Muitas vezes uma cicatriz para alguns de nós, porque a gente não enxerga onde está a ruptura, mas o desastre escancara tudo aquilo que já existe no cotidiano. Trago aqui algumas estimativas, uma prevalência do que se espera em termos de afectação de saúde mental nos primeiros 12 meses depois de um desastre de grandes proporções. Então, é importante a gente lembrar que o que se espera em torno de transtorno mental grave nos primeiros 12 meses, que se dá sequência a um desastre. A gente espera que vá aumentar de 3% a 4% o número de brasileiros ou de pessoas dentro daquele município, para acontecer, e nesse território a gente espera que de 3% a 4% dessas pessoas podem vir a padecer, sim, de um transtorno mental grave, se não for produzido uma estratégia rápida, em especial nos primeiros 30 dias até o final do primeiro trimestre, que é considerada a fase mais aguda de um desastre. E vai de 15% a 20% a expectativa, a estimativa de transtorno mental leve ou moderado. O que é esses 15% a 20%? Geralmente são pessoas que já demonstravam ao longo da sua existência algum nível de labilidade ou de instabilidade psíquica e que agora o que o desastre vai fazer? Ele vai potencializar, ele vai acelerar um processo que poderia vir a acontecer em meses, talvez anos, mas que agora o desastre traz num curto espaço de tempo. Esse é um pouco como nós tecemos as estimativas e como que nós escalonamos as intervenções no Brasil, mas também no exterior. Eu esqueci de comentar, nesses últimos anos eu venho trabalhando com diferentes organizações, seja Médicos Sem Fronteiras, Força Nacional do SUS, o PNUD, a CNUR, o UNICEF, então é como se toda a população de um município atingido coubesse dentro dessa pirâmide. O que se espera? Que 65% até 85% de toda a população que é afetada vai ter dificuldade. O que é essa dificuldade? O que é esse sofrimento? Vai ter instabilidade emocional, vai ter dificuldade para dormir, vai ter dificuldade para se alimentar, vai ter dificuldade para estabelecer relações mais estáveis, mas que, mas que, e aí vem um ponto muito importante, se nós conseguimos tecer estratégias de cuidado a curto, médio e longo prazo, se espera que até 85% da população não venha a adoecer a médio e longo prazo. É por isso que, quando falamos de saúde mental, não dá para não falar de urbanização, não dá para não falar de emprego. Eu costumo dizer, por exemplo, no Rio Grande do Sul, e posso dizer que sou uma gaúcha, a base do valor cultural está muito ligada ao trabalho. Então, se perco a minha capacidade de trabalhar ou de produzir, o meu adoecimento psíquico está muito mais relacionado ao que eu não tenho estabelecido como matéria-prima para o processo de vida. E é por isso que, às vezes, a gente fala menos de enviar psicólogos e psiquiatras e mais em pensar como que a gente agrega valor de trazer capacidade de produzir trabalho. Então, muitas vezes, você chamar a Embrapa, a Sebrae, vai fazer mais sentido do que você estabelecer mais profissionais de saúde. Por quê? Porque vai estar relacionado de novo ao que eu posso produzir a partir disso tudo. Para aqueles 15% a 25% da população, que a gente chama de população em risco, eu vou ter a população que vai padecer de problemas psicológicos ou psicossocial, que é o que a gente chama de população em risco, e essa população, geralmente, onde é que a gente encontra essa população? Como é que a gente faz essa busca ativa? A gente fala com agente comunitário de saúde, a gente conversa com os agentes de endemia, conversamos com agentes comunitários de defesa civil, para identificar onde estão essas pessoas. E por que um sistema público não só... para a resposta, mas na prevenção, na preparação, na mitigação, na resposta, na reconstrução, nessas cinco fases, por que o sistema público é tão importante? Porque ele que vai nos dar o parâmetro de sofrimento. Se a dona Hélida e o seu Hélio estão lá em Eldorado do Sul e padecem de um desastre, sobrevivem a um desastre, a forma de sofrer em Eldorado do Sul não necessariamente vai ser a mesma forma de sofrer no interior da Amazônia. E por que isso é tão importante? quem passa pelo sofrimento. Não sou eu que sou a especialista que vou dizer como você vai ser cuidado. Mas por isso que fazer a escuta territorializada de um país tão diverso e tão múltiplo como o Brasil, é a peça-chave para a gente pensar uma política pública que dê conta a partir daquele que padece do sofrimento, e não daquele que estuda ou daquele que intervém. Porque eu estou em outro lugar, né? Eu sou gaúcha, mas se eu estou indo no Rio Grande do Sul para produzir cuidado, Eu não tenho a mesma forma de olhar que tem a dona Hélida e o seu hélio. Isso vai fazer a diferença. Porque com essa costura do cotidiano, essa linha amarrada na lama, essa linha amarrada na água, que a gente vai conseguir identificar qual é a forma mais precisa de produzir cuidado. E para aqueles 3 a 4% da população que padecem de problemas psiquiátricos num pós-desastre, que é uma população que pode vir a padecer desse transtorno num pós-desastre, e que seja... costurado e cuidado por dentro das políticas públicas que já existem, e que podem e devem ser implementadas, financiadas, mas tem um pulo do gato. Não basta só a gente ter um sistema que esteja funcional se a gente não tiver trabalhadores formados para... ter um olhar mais aguçado, mais apurado. E aí eu devo dizer que a nossa estrutura curricular na saúde, hoje, ela não contempla a forma de cuidar, Nenhum dos nossos sistemas. E por quê? Porque nenhuma das bases curriculares hoje tem o desastre, ou as mudanças climáticas, ou a forma de produzir no cerne, no eixo da formação dos profissionais. E por que isso é tão importante? Porque se eu pegar lá o CID-10, DSM-5, e fizer uma leitura de... e pegar quais são as reações dessas pessoas, eu costumo brincar que é bingo cartela cheia. Eu vou dizer que todas as reações daquele CID-10 estão falando de depressão ou de ansiedade. Mas, na verdade, num desastre, essa é uma reação negativa. esperada para um evento inesperado, e que a curto, médio e longo prazo, isso vai arrefecer com cuidado técnico, afetivo e efetivo. Então, como é que a gente cuida? Quem cuida dessa pirâmide? A parte de baixo, quem vai cuidar é a rede tradicional de solidariedade. É a família, é amigo, é vizinho, são os líderes espirituais, chefes comunitários... mas eles não fazem isso sozinhos. E eu gosto muito de dar um exemplo de Rio Bonito do Iguaçu, que é um exemplo bem recente, onde, quando aconteceu o desastre, em menos de 24 horas, uma população extremamente religiosa... Então, a gente sempre faz a leitura da matriz daquela cultura, daquela religião. E, para quem é especialista ou gestor, Não é importante qual é a religião, é importante qual é a linha da fé que as pessoas utilizam. E na hora que o padre entendeu que ele era a figura de referência para a estabilização emocional, e a gente reestabeleceu uma parceria, o nosso trabalho era instrumentalizar esse líder espiritual para ele entender quais eram as reações normais, entre aspas, ou seja, reações esperadas, e quando essas pessoas poderiam pedir ajuda. E o que ele fez, que me chamou muito a atenção e me encantou, com um megafone e saiu pela rua, porque não tinha luz, não tinha internet, não tinha telefone. Saiu pela rua estabilizando emocionalmente? com as informações técnicas baseadas em evidências que a gente tinha. E esse, para mim, é um exemplo de como isso pode funcionar. Porque não dá e não precisa ter psiquiatras ou psicólogos em todas as estruturas, mas precisa sim ter uma população inteira que entenda qual é o seu lugar na fase de resposta. E como é que você ancora isso em evidências científicas. Se fala muito do Japão. Por que o Japão conseguiu dar uma curva nos desastres? Durante 24 horas você vê o dia inteiro a Terra se balançando, a Terra movendo. Por que os japoneses não têm mais medo? porque ele está no controle de até onde ele pode ir sem medo, porque ele foi treinado para prevenir, para mitigar, para se preparar e para responder. E, depois da reconstrução, ele já tem uma matriz de como isso pode ser feito. Mas isso é feito desde a creche. Quando você anda na rua, você vê as crianças pequenas treinando com as suas mochilinhas e todos segurando em uma cordinha junto com a professora. Qual é o momento de se abaixar embaixo de uma mesa? Qual é o nível de terremoto que ele realmente tem que ir para baixo de uma mesa? mostra que o desastre é respondido boa parte das vezes com as nossas vísceras. É o que a gente consegue responder com o corpo. Mas o corpo só sabe responder se ele tem uma matriz de referência. E a matriz de referência se faz treinando isso no cotidiano. Para essa linha do meio da pirâmide, esses 15%, 20%, a gente espera que os médicos, os enfermeiros, assistentes sociais, os psicólogos, os professores, pessoas que têm a linha de cuidado e que conhecem o antes e o depois. Então, o professor da atenção primária consegue me dizer, se o João, nome do meu filho, se o João já vinha com mais instabilidade antes do desastre, tinha mais dificuldade de fazer face. E são esses profissionais que precisam ter o olhar treinado para identificar quais são as reações que são esperadas ou não, até onde se pode cuidar com a base da comunidade e até onde precisa de verdade de um especialista. Do contrário, como nós já estamos em uma nova condição de vida, viraríamos os novos alienistas. A gente se tranca dentro da estrutura e, a partir de agora, a gente se encara como todos nós adoecidos. E esse é um risco. E se nós estamos aqui hoje sentados, bem vestidos, perfumados, arrumados nessa estrutura, é porque provavelmente as pessoas que vieram antes de nós já vieram ou migrando, ou refugiados, ou escravizados, ou de alguma forma vulnerabilizados. . Mas isso não significa que são traumas. Eu costumo dizer que trauma é aquilo que não nos deixa fazer face ao nosso projeto de vida, no presente e no futuro. A maior parte de nós carrega cicatrizes, que são o quê? Feridas fechadas, que mostram uma marca de que a gente deu conta de superar. E que, a partir disso, cada um de nós escolheu uma forma. Alguns de nós, depois de sobreviver a um desastre, viramos militantes. Os outros viramos professores e queremos formar novas pessoas para fazer face. vamos fazer uma lei para mudar estudo. Isso significa que nem tudo vai se transformar num trauma, felizmente. E isso a humanidade tem nos deixado muito claro, que não é todo o processo que vai se transformar num trauma. Essa fala é muito importante, porque isso vai evitar que nós todos estejamos medicalizados no futuro. E esse é um risco, porque não há futuro se todos nós tivermos que tomar uma pílula para aceitar o inaceitável. A gente não pode aceitar esse inaceitável. E aí Então, eu trouxe aqui um pouco a importância das estratégias, e aqui deixo a minha sugestão, que as estratégias que a gente pense para essas políticas públicas sejam sempre pensadas, primeiro, a nível institucional, o que é instituição educação da conta, o que é instituição saúde da conta. Porque, se a gente montar um sistema paralelo, a gente vai ser o cavalo que corre por fora da corrida, e a gente precisa correr por dentro, junto com os profissionais. E isso vai se dar na forma de costurar a formação, de pensar o fazer cotidiano. E aí eu vou precisar pensar em estratégias que sejam institucionais, comunitárias, mas também estratégias que sejam individual. E lembrando que a parte que eu produzo cuidado individual é a minoria. Porque se for a maioria, eu vou precisar de um psicólogo para cada pessoa, praticamente. Isso não é viável nem para a humanidade, nem para as políticas públicas. Então, trago aqui uma sugestão, que é colocar em primeiro plano a cultura, a comunidade e a justiça como a base da lei, como a base da forma de responder cuidado, que a gente consiga incorporar narrativas que sejam locais. Então, ouvir a dona Hélida e ouvir o seu Hélida é o que vai nos dar pistas de como a gente pode intervir com muito mais acurácia, com muito mais precisão e de uma forma mais verdadeira. que faz intervenção, que faz cuidado, ela tem que ser sentida? no campo. E eu costumo dizer que o bom especialista em desastres, ele produz cuidado sem ninguém nem saber que ele está no campo. Então, às vezes, a pessoa não sabe nem que existe um profissional de saúde mental no campo, mas sente que o desastre está sendo recuperado de uma forma muito leve, uma forma fluida e uma forma afetiva. E esse é parte do nosso trabalho. a importância de reconhecer a violência estrutural e a injustiça ambiental como parte da formulação clínica, não só como um pano de fundo. E trago aqui, em alguns momentos, eu vi que na lei está costurado Brumadinho, Brumadinho não, o desastre da Vale com o desastre da São Marco. E isso é importante a gente pensar que sempre que não há justiça, não há saúde mental. Qualquer um de vocês, pense, vocês sofrem uma grande injustiça, alguém acusa vocês de um crime. Quem consegue dormir tranquilamente? Quem vai se alimentar com conforto? Seguir a vida como se nada tivesse acontecido? Não vai funcionar. Da mesma forma, os desastres. Onde há injustiça, a saúde mental está diretamente conectada. Então, enviar para Brumadinho, enviar para Mariana, psicólogos e psiquiatras, para dar conta de uma injustiça que é institucional, é mais ou menos como dizer que a culpa está no sobrevivente. Porque você vai ter que fazer com que ele siga um tratamento... Sendo que quem deveria ser tratado não é ele, é quem cometeu o ato infracional. E isso precisa ser pensado. Como é que a gente costura na política pública uma legislação que não traga culpabilização para o sobrevivente? Por quê? Porque o sobrevivente, além de tudo, vai ter que reconstruir a casa, ele ir atrás de emprego, ele ir atrás de ver como o solo vai se recuperar Depois que a gente levou todos, toda a forma de vida naquela terra. E para completar, eu não faço ele ir no psicólogo, no psiquiatra, ainda vai ter que tomar medicação? É a mesma coisa que dizer, a culpa é sua, se vira, o desastre aconteceu no seu território, agora você vai ter que ir em frente. Isso não é funcional, isso não é viável, e isso é muito menos ainda justo. E esse é um ponto importante, como é que a gente costura. E aí, para ir encaminhando nessas estratégias de cuidado, a importância de que a gente possa ter... uma legislação que fomente um financiamento e uma forma de fazer por dentro do sistema que já existe. Porque criar um sistema adicional, um sistema extra, é um risco para o fortalecimento do sistema, mas para o reconhecimento da sociedade. Porque, afinal, se a gente está dizendo que o sistema único de saúde está externo, em todos os mais de 5 mil municípios brasileiros, e que cada uma dessas cidades tem pelo menos uma unidade de saúde da família, e que essa saúde da família sabe onde ele mora, como ele come, como ele habita, as doenças que mais assolam a família dele, por que agora a gente teria mais um sistema? Por que não costurar um sistema onde as pessoas já reconhecem a estrutura e já sentem que são cuidados? E isso, o risco é ter uma sobrecarga adicional para a população que já habita o local de desastre. Trago aqui ainda a sugestão de a gente incorporar o PCP, que são os primeiros cuidados psicológicos e as intervenções breves na atenção primária. E já agrego aqui a educação e a assistência social. E aí digo que agora em Palmeira das Missões, Rio Bonito do Iguaçu, Brumadinho, nós conseguimos formar 100% das equipes que trabalham com educação e formação. que ele se estabiliza para entrar em sala de aula de uma forma que o aluno se senta protegido e cuidado, esse é um valor adicional, porque nessa hora pai e mãe se sentem tranquilos para deixar a criança na escola, enquanto vai mais do que reivindicar direitos, vai começar a fase da reconstrução. E a educação é um dos eixos centrais, mas para isso a gente precisa de professores, educadores, profissionais de saúde, profissionais de assistência, que consigam enxergar para além das fichas que precisam ser preenchidas no cotidiano. Trago aqui a importância de utilizar modelos de atendimento colaborativo, profissionais não especialistas que prestam esse cuidado de baixa intensidade, sob supervisão de especialistas que conseguem acompanhar e matriciar esse cuidado. Trago aqui um estudo de Wanuma, que ele vai falando do acompanhamento pós-desastre do terremoto e do tsunami de 2011 no Japão. E ele vai falando, esse estudo é muito interessante, que ele fala da perda do emprego, do status econômico, são preditores mais fortes de sintomas de estresse pós-traumático do que o próprio desastre, a experiência do desastre em si. Então, eu costumo dizer que muito mais do que o evento em si, é o que a gente faz com esse evento. O... Para a gente poder falar de estresse pós-traumático, primeiro a gente tem que dizer mais de seis meses no pós-desastre. Mas a gente só consegue dizer que esse estresse é pós-traumático se tem uma série de violação de direitos que antecedem aquele desastre em si. ou que naquele pós-desastre, se não há um recondicionamento da violação desses direitos, é nesse momento que a pessoa se sente realmente violada, a ponto dela não conseguir fazer fácil no seu projeto de futuro. E aí, para ir encaminhando o reconhecimento de determinantes estruturais, a pobreza, a perda de terra, a injustiça ambiental, a migração forçada, eles são tratados não só como um contexto, mas também com elementos centrais, para a gente poder compreender como que esse sofrimento produz a elaboração de respostas no pós-desastre. E aí não posso dizer que o cuidado em saúde não é feito de pessoas, que estão se propondo a cuidar desses trabalhadores, a política vai ter sempre um gap. Então, que a gente possa pensar uma política que, quando está falando do cuidado em desastre, fale também do cuidado aos trabalhadores, a esses profissionais do cotidiano. E como a gente pode dar conta desse cuidado. E eu costumo dizer que aí não é só enviar psicólogos e psiquiatras. Na nossa equipe aqui, a gente tem a equipe das PICS, que eu não sei se vocês sabem, que é o único país que utiliza isso como um sistema. São as práticas integrativas de saúde. Então, a gente trabalha, por exemplo, na Força Nacional do SUS, com acupunturistas, massagistas, auriculoterapia, tudo isso para que o profissional de saúde esteja apto e capaz de cuidar da população de uma forma precisa, muito acurada e no tempo preciso. Então, aos trabalhadores que são linha de frente, que vão ficar 24 sobre 24, no final do dia, eles precisam de uma descompressão para que, no outro dia, eles estejam mais do que funcionais. Eles estejam completamente disponíveis para um cuidado acurado. Porque a população sente se a gente está cuidando inteiro ou se a gente está cuidando despedaçado. E de pedaços eles já conhecem muito no pós-desarce. Então, eles têm um olhar muito aguçado e sabem quando o profissional está inteiro ou não. para vocês terem noção, a gente permite apenas até 15 dias a permanência em solo, que é para que esses trabalhadores consigam ser substituídos por pessoas ainda íntegras, emocionalmente e fisicamente. Dos determinantes estruturais, a política deve focar em determinantes que protegem moradia segura, segurança alimentar e redes de apoio. E, para finalizar, lembrar que saúde é uma espécie de sentinela dos demais direitos. Então, se esses outros direitos não são garantidos, isso reverbera diretamente na saúde. e especificamente na saúde mental. Então, deixo aqui minha contribuição e agradeço muito ao convite.